Tomar decisiones compartidas y la «revolución del paciente» Devolver lo mejor al cuidado del paciente: con el Dr. Víctor Montori de Mayo Clinic
29 de septiembre de 2021 – por Jared Mueller, Director de Mayo Clinic Innovation Exchange
En la última reimpresión de su libro La Rebelión de los Pacientes: Contra una atención médica industrializada el médico de Mayo Clinic Dr. Víctor M. Montori hace un llamado al sector del cuidado de la salud a corregir varias patologías surgidas de una «atención médica industrializada». El Dr. Montori es un notable defensor mundial del restablecimiento de una relación entre médicos y pacientes asentada tanto en la colaboración para la toma de decisiones como en una atención compasiva y sin prisa.
El Dr. Montori es catedrático de medicina en Mayo Clinic de Rochester (Minnesota), institución donde también se desempeña como consultor en la División de Políticas e Investigación en la Atención Médica y como médico tratante en la División de Endocrinología, Diabetes, Metabolismo y Nutrición. El Dr. Montori es un orgulloso limeño que se graduó de médico en la Universidad Peruana Cayetano Heredia de Lima, antes de realizar su especialización médica en la Escuela de Medicina de Mayo Clinic y de obtener una maestría en investigación biomédica en la Escuela de Posgrado en Ciencias Biomédicas de Mayo Clinic.
P: ¿Cómo explicaría el significado de la toma compartida de decisiones a quienes no conocen el concepto?
VM: Tomar decisiones compartidas consiste en un trabajo conjunto del paciente y el médico y en una colaboración mutua para encontrar la mejor manera de actuar respecto al cuidado del paciente. Aunque el concepto sea simple, convertirlo en realidad es más complicado y requiere dedicación tanto del médico como del paciente.
El médico debe tener curiosidad, estar presente y contar con suficiente tiempo para mantener una conversación sin prisa con el paciente, quien debe estar listo para compartir sus conocimientos, sus inquietudes y su propia experiencia y experticia. No es un proceso pasivo para el paciente ni para el médico, sino que implica trabajar juntos para descubrir qué aspectos de la situación exigen tomar acción y qué tipo de acción la situación exige. Requiere elaborar conjuntamente una respuesta que tenga sentido para el paciente, tanto de forma intelectual, como emocional y práctica.
P: ¿Qué han hecho usted y Mayo Clinic para extender la práctica de tomar decisiones compartidas?
VM: Mis colegas y yo creamos herramientas para facilitar una conversación significativa entre pacientes y médicos. Estas herramientas están ampliamente disponibles en cualquier parte del mundo. A pesar de que estas herramientas son un buen respaldo para estas conversaciones (se probaron en ensayos clínicos), por lo general, no son necesarias para crear planes de cuidado basados en la mejor evidencia, las metas y las prioridades de cada paciente.
Nuestro equipo se enfoca especialmente en la oportunidad de respaldar a los pacientes con afecciones crónicas en el proceso de toma de decisiones compartidas. Estos pacientes suelen requerir cuidados durante varios años. Sus preferencias y deseos no son constantes, sino que van cambiando y el cuidado que reciben debe reflejar la evolución de esas necesidades y valores a medida que transcurre la vida. Sin embargo, generalmente se espera y exige que los médicos presten cuidados a personas como esta, cuando el trabajo, en realidad, consiste en cuidar a esta persona.
P: Otra práctica que usted ha ayudado a popularizar es la medicina mínimamente impertinente. ¿Cuáles son los elementos principales de este modelo de atención?
VM: Explorar la medicina mínimamente impertinente es sumamente importante para los pacientes que conviven con varias enfermedades crónicas. La carga de tratamiento que estos pacientes deben de sobrellevar puede ser increíblemente desgastante y proviene de la delegación de las tareas médicas a pacientes y cuidadores, así como de la forma en que están organizados los servicios de salud.
Los pacientes deben reunir, organizar y sintetizar recomendaciones diversas y divergentes, conseguir y obtener información e interpretar exámenes, integrar e implementar los tratamientos dentro de su rutina diaria, además de entender quién corre con los gastos y cómo financiar todos esos tratamientos. Estos problemas se suman al dolor y a otros síntomas e inconvenientes, así como a la ansiedad que las enfermedades y sus complicaciones pueden provocar en el paciente. Ser paciente o ser cuidador generalmente resulta ser un trabajo a tiempo completo.
Como modelo de atención médica, la medicina mínimamente impertinente intenta mejorar la situación del paciente, considerando sus metas, y al mismo tiempo minimizar la carga del tratamiento. Uno de los objetivos del proceso de toma de decisiones compartidas es encontrar cuidados médicos que tengan sentido práctico para el paciente; es decir, atención médica que no solamente sea útil y deseable, sino también factible.
Cuando no se presta atención a la carga acumulada del tratamiento, pacientes y cuidadores se sienten abrumados y hasta pueden verse en la necesidad de elegir entre atender las exigencias de la vida o, en su defecto, a los requerimientos para acceder y usar los servicios médicos y para practicar medidas de autocuidado. La medicina mínimamente impertinente intenta cambiar esto para que el cuidado de la salud sea más llevadero y para que interrumpa menos el tiempo que pasamos con nuestros seres queridos y cultivando las actividades que atesoramos.
P: ¿Cuáles innovaciones progresistas en la prestación de atención médica o en la tecnología le emocionan más?
VM: El desarrollo más importante para la humanidad en los siguientes 100 años será la prestación de cuidados. Hay que aprender a elevar el cuidado, sacarlo de la oscuridad y darle protagonismo. El cuidado que damos es lo que hace mejor al mundo en que vivimos, tanto al mundo social como al mundo natural. Por lo tanto, ser alguien que da de sí mismo para cuidar del prójimo, de la comunidad, y del planeta debe ser la mayor ambición y el mejor cumplido que se recibe.
Sabemos que hay que trabajar mucho más para que esto se haga realidad, especialmente si consideramos cómo se ha tratado —sobre todo durante la pandemia de la COVID-19— a los cuidadores y a los asistentes para cuidados personales, muchos de los cuales son empleados esenciales (generalmente mujeres, inmigrantes y gente de color). Debemos ser capaces de cuidar, aprendiendo como cuidar de nosotros mismos, de los que nos rodean, de otros, y del mundo.
Esto hay que enseñarlo en las escuelas y es algo que debería esperarse de todos. Ese interés por el cuidado debe ser nuestra ideología y trasladarnos desde una ilusión de libertad, autonomía e independencia hasta una realidad de libertad gracias a la interdependencia y la solidaridad. El interés por cuidar de los demás es un recurso común, una energía renovable y disponible a nivel universal. Las innovaciones que más me emocionan son las que nos ayudarán a cuidarnos mejor unos a otros.
En la atención médica es donde el cuidado se especializa y tecnifica (además de encarecerse), pero solo puede ser el reflejo de cuán bueno es el cuidado en la comunidad. Actualmente, muchas innovaciones dirigidas hacia los enfermos crónicos se enfocan en la vigilancia y la modificación del comportamiento. Esas «soluciones» confían en la noción industrial de gestionar o de procesar a los pacientes según datos objetivos y asesoramientos o tratamientos provistos justo a tiempo. Sin embargo, la vida con una enfermedad crónica es un problema difícil que requiere de colaboración, de paciencia, de curiosidad y de creatividad.
La resiliencia nace de las relaciones formadas durante el proceso de prestar cuidados. La eficacia surge de la compasión y de la capacidad. Además, todo esto debe dejar a los pacientes suficiente energía, tiempo y atención para seguir adelante con sus vidas, porque nadie crece soñando en convertirse en magnífico paciente. Espero con ansia las innovaciones en el cuidado y, por ahora, la más prometedora es la conversación pausada y sin prisas.
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